ゆめラパンお申し込み

下記のフォームからお申し込みいただけます

印の箇所は必ずご記入下さい。記入後、最下部にある「送信」ボタンをクリックして下さい。

8

①ご注文内容

セット内容(※送料が別途かかります。)

セット内容を選択してください

1500

セット

未入力です

3000

セット

未入力です

お届け希望日時






※ご注文から発送まで
 
概ね10営業日程度頂いております。

支払方法
代金引換となります。

②お申し込み者情報

氏名

(例)秋元

未入力です

(例)缶太

未入力です

セイ

(例)アキモト

未入力です

メイ

(例)カンタ

未入力です

郵便番号 -

(例:329-3147)(半角数字)

未入力です

数値を入力してください

住所

都道府県 (例)栃木県

未入力です

市町村  (例)那須塩原市東小屋(全角)

未入力です

番地・建物名等  (例)295-4(全角)

未入力です

電話番号

(例:0287653558)(半角数字)

未入力です

FAX番号

(例:0287653353)(半角数字)

数値を入力してください

メールアドレス

(例)kyucancho@panakimoto.com(半角英数字)

未入力です

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力して下さい

未入力です

確認用のメールアドレスが異なっています

連絡方法

③送付先


氏名

(例)秋元

未入力です

(例)缶太

未入力です

セイ

(例)アキモト

未入力です

メイ

(例)カンタ

未入力です

郵便番号 -

(例:329-3147)(半角数字)

未入力です

数値を入力してください

住所

都道府県 (例)栃木県

未入力です

市町村  (例)那須塩原市東小屋(全角)

未入力です

番地・建物名等  (例)295-4(全角)

未入力です

電話番号

(例:0287653558)(半角数字)

未入力です

④その他、何かございましたら
こちらにご記入ください。

下記の内容で、パン・アキモトに送信いたします。宜しいでしょうか?

※下記合計金額に別途、クール便送料 1320円+代引手数料 330円が加算されます。

※ボタンは連続で押さないでください。