ゆめラパンお申し込み 下記のフォームからお申し込みいただけます ※印の箇所は必ずご記入下さい。記入後、最下部にある「送信」ボタンをクリックして下さい。 8 ①ご注文内容 セット内容※(※送料が別途かかります。) セット内容を選択してください ゆめラパン 2個入×10袋【1,500円】1500セット未入力ですゆめラパン 2個入×20袋【3,000円】3000セット未入力です お届け希望日時 午前中 14時~16時 16時~18時 18時~20時 19時~21時 指定無し ※ご注文から発送まで 概ね10営業日程度頂いております。 支払方法 代金引換となります。 ②お申し込み者情報 氏名※ 姓 (例)秋元 未入力です 名 (例)缶太 未入力です セイ (例)アキモト 未入力です メイ (例)カンタ 未入力です 郵便番号※ - (例:329-3147)(半角数字) 未入力です 数値を入力してください 住所※ 都道府県 (例)栃木県 未入力です 市町村 (例)那須塩原市東小屋(全角) 未入力です 番地・建物名等 (例)295-4(全角) 未入力です 電話番号※ (例:0287653558)(半角数字) 未入力です FAX番号 (例:0287653353)(半角数字) 数値を入力してください メールアドレス※ (例)kyucancho@panakimoto.com(半角英数字) 未入力です ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力して下さい 未入力です 確認用のメールアドレスが異なっています 連絡方法※ 電話 FAX E-mail ③送付先※ 上記の住所へ送る。 別の住所へ送る。 氏名※ 姓 (例)秋元 未入力です 名 (例)缶太 未入力です セイ (例)アキモト 未入力です メイ (例)カンタ 未入力です 郵便番号※ - (例:329-3147)(半角数字) 未入力です 数値を入力してください 住所※ 都道府県 (例)栃木県 未入力です 市町村 (例)那須塩原市東小屋(全角) 未入力です 番地・建物名等 (例)295-4(全角) 未入力です 電話番号※ (例:0287653558)(半角数字) 未入力です ④その他、何かございましたらこちらにご記入ください。 下記の内容で、パン・アキモトに送信いたします。宜しいでしょうか? ※下記合計金額に別途、クール便送料 1320円+代引手数料 330円が加算されます。 ※ボタンは連続で押さないでください。