ゆめラパンお申し込み 下記のフォームからお申し込みいただけます ※印の箇所は必ずご記入下さい。記入後、最下部にある「送信」ボタンをクリックして下さい。 8 ①ご注文内容 セット内容※（※送料が別途かかります。） セット内容を選択してください ゆめラパン 2個入×10袋【1,500円】1500セット未入力ですゆめラパン 2個入×20袋【3,000円】3000セット未入力です お届け希望日時 午前中 14時～16時 16時～18時 18時～20時 19時～21時 指定無し ※ご注文から発送まで 概ね10営業日程度頂いております。 支払方法 代金引換となります。 ②お申し込み者情報 氏名※ 姓 （例）秋元 未入力です 名 （例）缶太 未入力です セイ （例）アキモト 未入力です メイ （例）カンタ 未入力です 郵便番号※ - （例：329-3147）（半角数字） 未入力です 数値を入力してください 住所※ 都道府県 （例）栃木県 未入力です 市町村 （例）那須塩原市東小屋（全角） 未入力です 番地・建物名等 （例）２９５－４（全角） 未入力です 電話番号※ （例：0287653558）（半角数字） 未入力です FAX番号 （例：0287653353）（半角数字） 数値を入力してください メールアドレス※ （例）kyucancho@panakimoto.com（半角英数字） 未入力です ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力して下さい 未入力です 確認用のメールアドレスが異なっています 連絡方法※ 電話 FAX E-mail ③送付先※ 上記の住所へ送る。 別の住所へ送る。 氏名※ 姓 （例）秋元 未入力です 名 （例）缶太 未入力です セイ （例）アキモト 未入力です メイ （例）カンタ 未入力です 郵便番号※ - （例：329-3147）（半角数字） 未入力です 数値を入力してください 住所※ 都道府県 （例）栃木県 未入力です 市町村 （例）那須塩原市東小屋（全角） 未入力です 番地・建物名等 （例）２９５－４（全角） 未入力です 電話番号※ （例：0287653558）（半角数字） 未入力です ④その他、何かございましたらこちらにご記入ください。 下記の内容で、パン・アキモトに送信いたします。宜しいでしょうか？ ※下記合計金額に別途、クール便送料 1320円＋代引手数料 330円が加算されます。 ※ボタンは連続で押さないでください。
