フォームでのお申し込み
※印の箇所は必ずご記入下さい。記入後、最下部にある「確認」ボタンをクリックして下さい。

①ご注文内容
  • セット内容
    • 救缶鳥15缶セット
      (内容量200g×オレンジ・レーズン・ストロベリー 各5缶)
      11,500円(税抜)
    • 救缶鳥5缶セット
      (内容量200g×オレンジ・レーズン・ストロベリー 各1缶 他2缶)
      4,800円(税抜)
      ※残り2缶の味はお楽しみ!
    • 救缶鳥Jr.24缶セット
      (内容量100g×オレンジ24缶)
      9,980円 (税抜)
  •  
  • ご注文数
  • セット(半角数字)
  •  
  • お届け希望日時

  • 午前中 12時~14時 14時~16時
    16時~18時 18時~20時 20時~21時 指定無し
    ※2016年9月1日時点で
    ご注文から発送まで概ね3週間程度頂いております。
  •  
  • 支払方法
    • 代金引換
    • ご入金確認後の出荷
       (ご注文確定後、ご請求書をメールでご連絡いたします。)

②お申込者情報
  • 個人・団体
  • 個人 団体

  •  
  • 氏 名
    •  姓
      (例)    秋元    
    •  名
       缶太
     
  •  
  • フリガナ
    • セイ
      (例)   アキモト   
    • メイ
       カンタ(全角)
  •  
  • 団体(会社)名

  • (例)株式会社パン・アキモト(全角)  
  •  
  • 部署名

  • (例)総務部(全角)
  •  
  • 郵便番号
  • -
    (例:329-3147)(半角数字)
  •  
  • 住 所

  •  都道府県  (例)栃木県
     
     市町村   (例)那須塩原市東小屋(全角)

     番地・建物名等 (例)295-4(全角)
  •  
  • 電話番号
  •      
    (例:0287-65-3558)(半角数字)
  •  
  • FAX番号

  • (例:0287-65-3353)(半角数字)
  •  
  • メールアドレス
  •      
    (例)kyucancho@panakimoto.com(半角英数字)
    ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力して下さい


  •  
  • 連絡方法
  • 電話 FAX E-mail

③送付先
上記の住所へ送る。 別の住所へ送る。
  •  
  • 氏 名
    •  姓
      (例)    秋元    
    •  名
       缶太(全角)
     
  •  
  • フリガナ
    • セイ
      (例)   アキモト   
    • メイ
       カンタ(全角)
  •  
  • 郵便番号
  • -                          
    (例:329-3147)(半角数字)
  •  
  • 住 所

  •   都道府県  (例)栃木県
         
       市町村  (例)那須塩原市東小屋(全角)

     番地・建物名 (例)295-4(全角)
  •  
  • 電話番号
  •     
    (例:0287-65-3558)(半角数字)

④2年後、どちらに支援活動のご案内をするか
お申込者 送付先

⑤メールマガジン配信【月に1回配信】
救缶鳥通信の受信を希望する。

⑥その他、何かございましたらこちらにご記入ください
  • 備 考
  •   (全角)


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